Che cos’è il nervo facciale?
Il nervo facciale parte dal tronco cerebrale, attraversa il cranio ed esce poco dietro l’orecchio. Tale nervo controlla la maggior parte dei muscoli del volto: permette alla fronte di muoversi alle palpebre di chiudersi e alla bocca di sorridere. Controlla infine le ghiandole salivari, la lacrimazione ed è responsabile della sensazione di gusto avvertita dalla lingua.
 
Quali sono i sintomi della paralisi facciale?
La paralisi facciale è una patologia invalidante per la persona dal punto di vista psicologico estetico e funzionale. Chi ne è colpito fatica ad accettare l’aspetto della propria faccia deformato e perde sicurezza nella vita di relazione. I tessuti del lato del volto colpito dalla paralisi non sono più supportati dalla muscolatura sottostante e tendono a cedere; la fronte, il sopracciglio, la guancia, le labbra e la regione sottomandibolare tendono a scivolare verso il basso (ptosi). Le funzioni di chiusura spontanea delle palpebre e dell’ammiccamento involontario, fondamentale per la lubrifcazione dell’occhio, vengono perse. La respirazione nasale dal lato leso è resa difficoltosa dalla parziale chiusura della narice, non più tenuta dilatata dai muscoli nasali. La guancia, priva di tono, viene spesso masticata involontariamente e rende difficoltosa l’alimentazione oltre ad impedire un corretto uso del linguaggio. In generale si può dire che i sintomi più evidenti di una paralisi facciale sono la diminuzione o l’assenza di contrazione dei muscoli dell’emivolto colpito, l’asimmetria facciale, l’ectropion paralitico, un’incapacità di chiudere l’occhio che determina secchezza oculare, lacrimazione, abrasioni o ulcere corneali che riducono la funzionalità dell’organo coinvolto. Una caduta più o meno grave della bocca determina difficoltà di linguaggio e di masticazione. La metà del volto colpita dalla paralisi appare priva di espressione; è possibile provare dolore o fastidio nella parte sana, che potrebbe sembrare contratta, o avvertire un senso di pesantezza al volto ma non sono dimostrabili perdite di sensibilità.
 
Quali sono le cause della paralisi facciale?
Le cause della paralisi facciale possono essere suddivise in cinque gruppi principali: paralisi congenite, infiammatorie, chirurgiche, traumatiche e tumorali. Le paralisi congenite sono molto rare e spesso si associano a malformazioni complesse. Possono essere determinate dall’assenza completa del nervo (aplasia) o dal ridotto numero di fibre (displasia).
La causa più frequente di una paralisi infiammatoria è legata ad un’infezione virale ed è comunemente chiamata paralisi di Bell con 40 casi ogni 100.000 abitanti. Queste infezioni si presentano in particolare nei periodi invernali quando più frequenti sono i colpi di freddo. In realtà il freddo non determina la paralisi facciale ma predispone il corpo a qualsiasi tipo di infezione virale. Sembra che il principale responsabile della paralisi di Bell sia l’Herpesvirus simplex. Poiché il nervo facciale attraversa il cranio dentro un canale molto stretto, quando viene attaccato dal virus si gonfia ma non ha modo di svilupparsi e di spostare le pareti ossee circostanti. La sua adesione alle pareti ossee ostacola il flusso del sangue provocando un danno funzionale che visibilmente corrisponde alla paralisi della muscolatura mimica del volto. In questi casi la terapia si basa sulla somministrazione di cortisonici e antivirali da effettuare nei primi giorni successivi all’insorgenza della paralisi. Nella maggior parte dei casi si assiste ad un buon recupero della funzionalità del nervo. Più raramente il virus responsabile della paralisi è quello dell’Herpes zoster. In questo caso il deficit del nervo è spesso associato ad un calo dell’udito, a vertigini e ad una dolorosa eruzione cutanea nella conca auricolare e nel palato. Anche in questo caso la terapia è a base di antivirali, ma il dosaggio deve essere maggiore e il trattamento prolungato rispetto all’infezione da herpes simplex. La prognosi è peggiore con una minor percentuale di pazienti che recupera una buona funzionalità dell’emiviso. Sempre da cause infiammatorie sono le paralisi che si verificano in seguito ad otiti. Nel caso di otiti medie la terapia è soltanto medica, a base di antibiotici e cortisonici e l’unico ausilio che può dare la chirurgia consiste nell’inserimento di un tubicino attraverso la membrana timpanica al fine di favorire l’evacuazione del pus e l’azione dei medicamenti a livello locale. Quando la causa della paralisi dipende da otiti croniche, i pazienti devono essere sottoposti ad un intervento chirurgico chiamato timpanoplastica. La paralisi del facciale può essere determinata anche da otiti maligne esterne: si tratta di una grave infezione che parte dal condotto uditivo esterno e può espandersi a tutta la base del cranio. Interessa soprattutto soggetti diabetici e va trattata con particolari antibiotici da somministrare per settimane o mesi, con una terapia locale, con un controllo costante dei valori glicemici, e quando è possibile, con una terapia iperbarica.
Alcuni interventi chirurgici possono comportare come conseguenza negativa una paralisi facciale: naturalmente la paralisi è tanto più probabile quanto l’intervento è complesso. Un deficit del nervo può insorgere successivamente ad interventi all’orecchio, alla parotide oppure in conseguenza ad interventi di otoneurochirurgia e di chirurgia della base cranica. Al fine di diminuire il rischio di lesioni al nervo facciale sono state sviluppate delle tecniche che prevedono un monitoraggio continuo del nervo nel corso degli interventi chirurgici. Le paralisi traumatiche possono essere causate da lesioni a livello dell’emiviso oppure da fratture dell’osso temporale che danneggiano il nervo durante il decorso all’interno del suo canale osseo.
Le lesioni del tratto extracranico, avvolto da tessuti molli, derivano sempre da un’interruzione del nervo o di alcune delle sue branche. In questo caso è necessario un intervento chirurgico per ricostruire il nervo lesionato. Nella porzione intertemporale, invece, il facciale, essendo contenuto all’interno di un canale osseo, è suscettibile non solo di un’interruzione ma anche di lesioni compressive da edema. In base alla localizzazione della lesione evidenziata dagli accertamenti radiologici può risultare necessario un intervento chirurgico per ricostruire il nervo stesso. Alcuni tipi di tumori possono interessare il nervo in ogni tratto del suo decorso e determinarne una lesione. I tipi di lesione più frequenti sono il neurinoma, l’emangioma e il meningioma. Generalmente i sintomi sono rappresentati da un deficit del nervo che si manifesta in tempi molto lunghi, associato o meno ad una progressiva perdita dell’udito. In alcuni casi, in presenza di una funzionalità normale del nervo, l’opzione terapeutica iniziale può essere quella dell’attesa sotto monitoraggio radiologico. Trattandosi di lesioni a lenta crescita non è infrequente che il paziente mantenga una normale funzionalità del facciale ancora per molti anni. In presenza di un deficit funzionale però è consigliabile l’opzione chirurgica, in quanto si è visto che i risultati delle ricostruzioni sono nettamente peggiori in pazienti affetti da deficit da più di 1 anno. Il tipo di intervento è dettato dalla localizzazione del tumore e dalla funzionalità uditiva preoperatoria. Quasi inevitabilmente è necessario interrompere il nervo e ricostruirlo con un innesto prelevato da altra sede.
 
Come viene diagnosticata la paralisi facciale?
Di solito la diagnosi è clinica ma è sempre bene eseguire uno studio di risonanza magnetica per meglio controllare il nervo facciale e il troncoencefalo. Uno studio neurofisiologico con elettromiografa ed elettroneurografia del facciale sarà utile per valutare l’entità del danno e prevedere la velocità del recupero.
 
Quali sono i trattamenti consigliati?
I trattamenti consigliati possono essere distinti in medici o non chirurgici, chirurgici precoci e chirurgici tardivi.
Il trattamento medico è consigliato nelle situazioni in cui si ritiene che il nervo abbia la potenzialità per recuperare spontaneamente la sua funzione, come nel caso della Paralisi di Bell e di interventi chirurgici in cui la continuità del nervo facciale sia stata conservata. La terapia è basata sulla somministrazione di farmaci cortisonici, antivirali, neurotonici, vitaminici, blande stimolazioni elettriche. Tuttavia non c’è evidenza scientifica che la prognosi di recupero sia influenzata da questi provvedimenti. Il trattamento medico locale consiste altresì nell’applicazone di lubrificanti in gocce, di creme o di lenti a contatto terapeutiche. Tale trattamento però ha il solo scopo di ridurre la sintomatologia irritativa conseguente alla mancata chiusura della palpebra. Durante la fase di recupero funzionale del nervo il paziente deve essere monitorato attentamente dal medico e fare ripetuti esami elettromiografici. Il deficit palpebrale può causare lesioni corneali. Per evitarlo si devono somministrare lacrime artificiali, si deve mantenere l’occhio coperto e talora può essere necessario eseguire una tarsorrafia temporanea (chiusura della palpebra in attesa del recupero funzionale del nervo).
Più risolutiva si presenta la procedura chirurgica: abitualmente si procede inserendo un peso d’oro nella palpebra superiore mediante anestesia locale. Ciò migliora la chiusura della palpebra. Un successivo lifting medio facciale in anestesia locale più sedazione determina un migliore posizionamento dello zigomo e della palpebra inferiore. Se al termine della fase di recupero spontaneo del nervo persistono spasmi facciali e sincinesie (movimenti contemporanei del viso legati ad una sbagliata rigenerazione nervosa) l’utilizzo di tossina botulinica può migliorare il quadro clinico.
Il trattamento chirurgico precoce viene effettuato suturando direttamente il nervo facciale interrotto in caso di traumi o interventi chirurgici parotidei e della base cranica. Se i due monconi del nervo facciale non arrivano in contatto tra loro, un nervo meno importante come il surale della gamba o il grande auricolare del collo vengo prelevati per ricostruire la parte del nervo facciale mancante.
Il trattamento chirurgico tardivo è così definito perché viene eseguito dopo 18-24 mesi, quando il potenziale di ripresa del nervo facciale lesionato e della muscolatura mimica è esaurito. Risulta allora inutile fornire nuova energia al nervo facciale utilizzando un nervo donatore. È necessario trasferire la muscolatura efficiente nella faccia come il muscolo latissimo del dorso o il gracile della coscia. Qualora i rami del nervo abbiano conservato una normale eccitabilità, la probabilità di una guarigione completa dopo una paralisi totale è del 90%. In alcuni casi il nervo facciale non guarisce completamente: le terminazioni nervose che presiedono al funzionamento delle ghiandole salivari entrano in contatto con le ghiandole lacrimali, quindi il paziente, anziché produrre saliva, piange. Sono le cosiddette “lacrime di coccodrillo”.

 
Carlo Graziani
Chirurgo Oculoplastico
Servizio Alta Specializzazione Chirurgia Oculoplastica
Clinica Fornaca di Torino
www.oculoplastica.it

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